21世紀經濟報道記者 魏笑 深圳報道

今日（5月9日），深圳正式推出“深圳惠民保”，是原“重疾險”的升級版，投保時間持續(xù)至6月30日，繳費標準為88元/人/年，保障額度超300萬元。

無獨有偶，今日“滬惠保”2023版投保通道也正式開啟，投保價格為129元/年，最高保障額度為310萬，投保時間持續(xù)到7月31日。

(資料圖片僅供參考)

隨著人口老齡化加劇，以及我國人均醫(yī)療費用支出逐年上升，基本醫(yī)保基金面臨著更大的挑戰(zhàn)，且市面上缺乏能夠解決老年人需求的商業(yè)健康險產品。

2021年9月，《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》再度明確基本醫(yī)保“保基本”的定位，鼓勵發(fā)展商業(yè)健康保險，支持商業(yè)保險機構開發(fā)與基本醫(yī)療保險相銜接的商業(yè)健康保險產品。

在此背景下，定位于城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險的“惠民保”快速發(fā)展，成為銜接商業(yè)醫(yī)療保險與基本醫(yī)療保險的重要保險形態(tài)，是國家多層次醫(yī)療保障體系重要一環(huán)。

相比于傳統(tǒng)的商業(yè)健康險，惠民保覆蓋的人群更加廣泛，投保門檻相對較低，能較好解決老年群體和帶病群體的投保問題。

但惠民保在實現(xiàn)高質量發(fā)展的過程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)和機遇，東方證券研報顯示，參保率與盈利性是維系可持續(xù)發(fā)展的兩大核心要素，兩者難以兼得，需把握權衡。

滬深“惠民保”正式上線

據悉，惠民保是在基本醫(yī)保、大病保險之上的城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險，具有“低門檻、低保費、高保額”等普惠性特征。

深圳市醫(yī)保局副局長單友亮介紹，“深圳惠民保”是重疾險的升級版，重疾險運行八年來，取得了良好社會效益，賠付總金額達到16.27億元，為減輕參保人醫(yī)療費用負擔發(fā)揮了積極作用。

作為原“重疾險”的升級版，“深圳惠民保”主要在四個方面有所升級。一是賠付比例提高；拓展醫(yī)保目錄內保障范圍，覆蓋住院、門診特定病種以及經單行支付的國家醫(yī)保談判藥品醫(yī)療費用，賠付比例提高到80%。

二是新增目錄外保障；突破醫(yī)保目錄限制，實現(xiàn)住院自費合規(guī)藥品和檢驗檢查費用、門診自費合規(guī)藥品費用同步納入保障責任，解決醫(yī)保目錄外高額醫(yī)療費用保障難題。

三是覆蓋罕見病高價自費特效藥；設置罕見病專項保障和“港澳藥械通”特色保障，“不放棄任何一個小群體”。

四是免費提供6項增值健康服務；包含癌癥早篩、代煎中藥、健康測評、圖文問診、健康直播、疾病評估，更好管理參保人健康狀況。

值得注意的是，“深圳惠民保”延續(xù)原“重疾險”一站式結算服務，參保人在深圳市內就醫(yī)時，可通過刷深圳市醫(yī)保卡，直接結算基本醫(yī)療保險和“深圳惠民保”待遇，真正實現(xiàn)便民惠民。

據中國人壽深圳分公司總經理陳勛介紹，承保公司新建了“深圳惠民保”微信公眾號作為官方指定平臺，為參保人提供惠民保參保、查詢、咨詢、理賠申請和健康管理等服務入口。投保人可以通過“深圳惠民保”和“深圳醫(yī)保”微信公眾號，為本人及家人進行參保。

與此同時，深圳醫(yī)保參保人也可以通過“城市一賬通”公眾號、“i深圳”APP、支付寶、微保以及抖音商城搜索“深圳惠民保”進行參保，參保方式多樣便捷。

無獨有偶，5月9日，“滬惠保”2023版投保通道也正式開啟。據了解，2023版“滬惠保”投保價格為129元/年，最高保障額度為310萬。投保時間持續(xù)到7月31日，保障時間為2023年7月1日至2024年6月30日。

作為上海市民專屬的城市定制型補充商業(yè)醫(yī)療報銷，“滬惠保”的運行已到第三年。據了解，“滬惠保”截至目前受理賠付案件超過21.68萬件，總賠款額達7.5億元，單案件賠付最高58.71萬元 。

2023版“滬惠保”主要進行了三項升級，其中最受關注的是2023版“滬惠保”免賠額由原先的2萬元下降至1.6萬元；對無理賠續(xù)保客戶更有優(yōu)待，一年連續(xù)續(xù)保客戶免賠額可再降1000元，兩年連續(xù)續(xù)保客戶最高可降2000元。

自2015年深圳推出首個惠民保雛形產品以來，惠民保經歷了2020年“全國多點散發(fā)”的爆發(fā)式增長。數據顯示，截至2020年，全國共有23個省份82個地區(qū)推出了惠民保產品，累計參保人數超過4000萬。

值得注意的是，惠民保的普惠性主要體現(xiàn)在：投保門檻低，相比傳統(tǒng)商險不設置年齡健康限制；保費低，2021年平均保費為97元/人/年；保障力度高，有效補充基本醫(yī)保未覆蓋的個人自付與自費部分，并覆蓋醫(yī)保外部分住院與特藥內容。

發(fā)展面臨哪些問題？

值得注意的是，惠民保在實現(xiàn)高質量發(fā)展的過程中，仍存在諸多挑戰(zhàn)和機遇，包括如何對惠民保產品進行更精細化的設計，惠民保如何與產業(yè)廣泛聯(lián)動，如何打造可持續(xù)、有競爭力的健康服務生態(tài)等。

東方證券研報顯示，預計2030年我國惠民保規(guī)模有望超600億元。但是需要注意，參保率與盈利性是維系可持續(xù)發(fā)展的兩大核心要素，兩者難以兼得，需把握權衡。

在參保方面，惠民保存在參保率不足、參保率下降、客戶脫落、參保人群的結構不良等現(xiàn)狀。目前不同省市間參保率差異也較大，呈現(xiàn)兩極分化狀態(tài)。

賠付率不穩(wěn)定阻礙了惠民保的可持續(xù)發(fā)展。對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔認為，在賠付端，多數地區(qū)的惠民保面臨賠付過低或賠付超支的問題，阻礙了惠民保的穩(wěn)定發(fā)展。現(xiàn)如今部分醫(yī)保局對惠民保產品提出較高賠付率的剛性要求，目標賠付率主要集中在80%-90%之間，個別城市高達90%以上，并要求更高的保障水平和更豐富的健康管理服務。

另一方面，惠民保的高免賠額導致年輕健康群體在自身可預料的范圍內，幾乎無法獲得賠付，零獲得感使得健康群體極為容易脫落。隨著健康群體離開，參保群體的賠付率將越來越高，而當賠付率升高，面臨賠付風險的保司則會被迫提高產品價格，產品性價比降低又將導致參保人繼續(xù)減少，從而進入惡性循環(huán)。被業(yè)界稱為“死亡螺旋”問題。

針對盈利性問題，“對保險公司而言，惠民保的盈利空間很小，參與其中的保險公司更多是出于對社會責任的承擔。目前而言，保險公司的參與主體主要是產險公司，而健康險公司較少，背后邏輯主要是產險的‘盤子’更大，風險承擔能力更強。”一位保險業(yè)內人士透露。

有業(yè)內人士表示，保本微利應為可持續(xù)發(fā)展的方向，核心為控制風險，目前整體保費呈現(xiàn)上行趨勢，部分地區(qū)推出價格更高的升級版產品分散風險。

“不能忽略惠民保模式給商保風險管理和定價邏輯帶來的挑戰(zhàn)。在國家的政策和地方的項目銜接上，保險公司和再保的配合上，要兼顧各方的訴求，更好地配合方能讓惠民保可持續(xù)地發(fā)展下去。”上述業(yè)內人士稱。

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